Інфраструктурний етап реформ – 2023 (частина 1)

Останнім часом в засобах масової інформації досить популярними є повідомлення про нові ідеї реформування охорони здоров’я, яке, схоже,  вже набуло рис перманентного процесу. Вважаємо за можливе інформувати Вас також про нормативне оформлення заходів, які пропагуються, оскільки в таких повідомленнях описуються лише окремі елементи новацій, зокрема вживається нова термінологія,

Не зважаючи на воєнний стан, в галузі  сфері охорони здоров’я триває один з етапів медичної реформи — інфраструктурний.

Як ми добре пам’ятаємо, зміни в нашій галузі тривають вже понад 10 років, спочатку у вигляді експерименту, потім, не проаналізувавши результати експерименту, новації впроваджуються вимогами Законів України і Постанов КМУ. Чому саме зараз інформуємо про останні події на теренах реформ ?

Відповідь проста – 4 березня 2023 року набула чинності одна з ключових постанов Уряду.

Про цю постанову МОЗ повідомив, що це – початок інфраструктурного етапу реформ, хоча, як ми знаємо, ця справа триває не перший рік. Для справедливості відмітимо, що все ж сьогодні термінологія вживається дещо інша. Наприклад, в Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» вилучені згадки про «хворого», натомість в різних статтях вживаються терміни «пацієнт», «громадянин», «особа».

По  порядку. Як повідомлено вище, в Україні стартував черговий інфраструктурний етап медичної реформи. 27 лютого 2023 року КМУ затвердив постанову №174 «Деякі питання організації спроможної мережі закладів охорони здоров’я» (далі — Постанова № 174). Документ набув чинності 4 березня 2023 року, він скасовує попередній порядок створення госпітальних округів, що діяв із 2019 року, і визначає новий Порядок функціонування госпітальних округів і госпітальних кластерів та встановлення їх меж (далі — Порядок № 174). 

(дійсно, постанова КМУ «Деякі питання створення госпітальних округів» від 27.11.2019 № 1074 втратила чинність 4 березня 2023 року. Але водночас продовжує діяти Перелік опорних закладів охорони здоров’я у госпітальних округах на період до 2023 року, затверджений розпорядженням КМУ від 15.01.2020 № 23-р, зі змінами згідно з розпорядженням КМУ від 07.09.2022 № 789-р.).

Але все розпочалось раніше – минулого року.

Майже рік тому — 19 липня 2022 року набув чинності Закон України «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення надання медичної допомоги» від 01.07.2022 № 2347-IX (далі — Закон 2347). Найбільше новацій цей Закон вніс до Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» від 19.11.1992 2801-XII (далі — Основи). Окрім того, зміни внесені до норм Цивільного кодексу та наступних Законів України:

• «Про оплату праці» від 24.03.1995 № 108/95-ВР (далі — Закон про оплату праці);
• «Про захист персональних даних» від 01.06.2010 № 2297-VI;
• «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» від 19.10.2017 № 2168-VIII (далі — Закон № 2168);
• «Про реабілітацію у сфері охорони здоров’я» від 03.12.2020 № 1053-IX;
• «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо окремих питань організації освітнього процесу у сфері охорони здоров’я» від 03.07.2020 № 749-IX.

Які саме зміни внесені Законом 2347 ? Про більшість з них добре відомо, а деякі новації впроваджуються сьогодні. Нагадаємо і розглянемо докладніше особливості.

З метоюзабезпечення територіальної доступності медичної та реабілітаційної допомоги населенню мережа медичних закладів оформлюється в госпітальні округи. Своєю чергою, госпітальний округ поділяється на госпітальні кластери, у межах яких організовано комплексний доступ населення до стаціонарної медичної допомоги (ч. 4 ст. 16 Основ).

(Госпітальний округ— територія, у межах якої забезпечено надання якісної, комплексної, безперервної і орієнтованої на пацієнтів медичної та реабілітаційної допомоги через організацію спроможної мережі закладів охорони здоров’я).

У межах госпітальних кластерів працюють загальні і кластерні заклади охорони здоров’я.

Загальний ЗОЗ — багатопрофільний лікарняний заклад, що надає медичну та реабілітаційну допомогу населенню територіальної громади або декількох громад і забезпечує:

• базові напрями стаціонарної медичної допомоги відповідно до переліку, визначеного КМУ;
• стабілізацію стану пацієнта і його маршрутизацію до кластерних та надкластерних ЗОЗ (абз. 5 ст. 3 Основ).

Кластерний ЗОЗ — багатопрофільний лікарняний заклад, спроможний забезпечити на території госпітального кластера потребу населення в медичній та реабілітаційній допомозі при найпоширеніших захворюваннях і станах за напрямами стаціонарної медичної допомоги відповідно до переліку, визначеного КМУ (абз. 8 ст. 3 Основ).

Натомість за потреби надати медичну допомогу в найбільш складних та/або рідкісних випадках захворювань пацієнтів усього госпітального округу спрямовують до надкластерних ЗОЗ (абз. 14 ст. 3 Основ).

Зауважимо, що до 19 липня 2022 року Основи визначали госпітальний округ не як територію, а як сукупність ЗОЗ і ФОП. А в межах госпітальних округів мали працювати опорні ЗОЗ. Чинна редакція Основ не містить терміну «опорний заклад охорони здоров’я» (сьогодні вживається термін «кластерний»).

Межі госпітальних округів та госпітальних кластерів, порядок їх визначення та функціонування, а також порядок визначення кластерних, надкластерних та інших видів ЗОЗ, що входять до спроможної мережі госпітального округу, визначає КМУ. (ось саме цьому й присвячена постанова КМУ №174, з якої ми розпочали цей лист).

Плануванням розвитку мережі ЗОЗ комунальної форми власності займаються органи місцевого самоврядування. Так само місцева влада приймає рішення про створення, припинення, реорганізацію чи перепрофілювання ЗОЗ з урахуванням затвердженого у встановленому порядку плану розвитку госпітального округу (ч. 4—5 ст. 16 Основ).

Окрім того, впродовж п’яти років наукові установи Національної академії медичних наук України під час реорганізації у державні унітарні підприємства, для яких наукова та/або науково-технічна діяльність є основною, зобов’язані утворювати у своєму складі клініки та/або лікувально-діагностичні підрозділи. Так норму передбачає пункт 3 Прикінцевих та перехідних положень Закону № 2347.

Види медичної допомоги за оновленими положеннями Основ:

Медичну допомогу можна надавати:

• за місцем знаходження, проживання (перебування) пацієнта;
• в амбулаторних умовах;
• в умовах денного стаціонару;
• у стаціонарних умовах (ст. 33 Основ).

Звертаємо увагу, що Основи більше не містять поняття вторинної і третинної або високоспеціалізованої медичної допомоги. Законодавець видалив ці терміни і з інших нормативно-правових актів, які оновлює Закон 2347. Замість колишнього поділу маємо спеціалізовану медичну допомогу.

Меддопомога поділяється на чотири різновиди:

• екстрену;
• первинну;
• спеціалізовану;
• паліативну (ч. 2 ст. 8 Основ).

Під час надання медичної допомоги пацієнт має право отримати також реабілітаційну допомогу. За яким порядком — встановлює законодавство (ч. 3 ст. 8 Основ).

Спеціалізована медична допомога — медична допомога, яку надають в амбулаторних або стаціонарних умовах лікарі відповідної спеціалізації (окрім лікарів загальної практики — сімейних лікарів) у плановому порядку або в екстрених випадках. Вона передбачає:

• консультування;
• діагностику, лікування та профілактика хвороб, травм, отруєнь, патологічних і фізіологічних (під час вагітності та пологів) станів, у тому числі із застосуванням високотехнологічного обладнання та/або високоспеціалізованих медичних процедур високої складності;
• направлення пацієнта відповідно до медичних показань для надання спеціалізованої медичної допомоги з іншої спеціалізації (ч. 1 ст. 35-2 Основ).

Спеціалізовану медичну допомогу забезпечують ЗОЗ у стаціонарних та амбулаторних умовах. Також її можуть надавати лікарі-ФОП (ч. 2—3 ст. 35-2 Основ).

Окрім того, Закон 2347 деталізував основні норми, що стосуються надання паліативної допомоги.

Паліативна допомога — це комплекс заходів, спрямованих на покращення якості життя пацієнтів усіх вікових категорій та членів їхніх родин, які зіткнулися з проблемами, пов’язаними із захворюваннями, що загрожують життю. Такий комплекс передбачає заходи:

• щодо запобігання та полегшення страждань пацієнта через ранню ідентифікацію та оцінку симптомів;
• полегшення болю;
• подолання інших фізичних, психосоціальних і духовних проблем.

Паліативна допомога передбачається у вигляді загальної та спеціалізованої.

Паліативну допомогу надають безоплатно за направленням лікуючого лікаря. Порядок, зміст та обсяги надання паліативної допомоги, розрахунок потреби в кількості служб паліативної допомоги для її надання, перелік відповідних медичних показань визначає центральний орган виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я (ст. 35-4 Основ).

Революційні зміни – напевне так буде вірним сформулювати новації Закону №2347 щодо платних послуг в закладах в комунальних охорони здоров’я.

До того як набув чинності Закон 2347, державні та комунальні ЗОЗ могли надавати на платній основі лише ті послуги, які входять у Перелік, затверджений постановою КМУ від 17.09.1996 № 1138. Із 19 липня 2022 року обмеження зняті.

КМУ більше не визначає перелік платних послуг, які мають право надавати ЗОЗ державної та комунальної форми власності. Порівняйте стару й нову редакції частини 7 статті 18 Основ:

Навіть більше, уряд дав медичним закладам свободу встановлювати тарифи на платні послуги (ч. 10 ст. 18 Основ):

Державні та комунальні ЗОЗ можуть надавати послуги з медичного обслуговування за кошти громадян у всіх випадках, якщо послуги не покриваються програмою медгарантій, а також в інших випадках, перелік яких затверджує КМУ (ч. 10 ст. 18 Основ). Як бачимо, революційний погляд на стосунки медицини і громадян полягає також в тому, що це вже не  тільки медична допомога, а послуга. Одна з послуг громадянам. Без коментарів. І посилань на Гіпократа.

Серйозні зміни і в системі управління КНП — наглядові ради стануть обов’язковими для державних та комунальних ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу і підписали договори з НСЗУ. (раніше стаття ст. 24 Основ передбачала утворення спостережних рад, що мають інші функції – про які повідомимо окремим листом)

Наглядову раду утворюють за рішенням власника ЗОЗ або уповноваженого ним органу. До неї обов’язково залучають представників громадськості. Звісно, за їхньою згодою. В усіх інших ЗОЗ наглядові ради можна утворювати за бажанням. Для цього так само потрібне відповідне рішення власника.

Питання, які розглядають наглядові ради:

• про дотримання прав та забезпечення безпеки пацієнтів;
• про додержання вимог законодавства під час медичного обслуговування;
• про фінансово-господарську діяльність ЗОЗ.
• До складу наглядової ради входять:
• представники власника закладу охорони здоров’я та відповідних органів виконавчої влади та/або органів місцевого самоврядування;
• депутати місцевих рад (за згодою);
• представники громадськості та громадських об’єднань, діяльність яких спрямована на захист прав у сфері охорони здоров’я, організацій, що здійснюють професійне самоврядування у сфері охорони здоров’я (ст. 24 Основ).

Порядок утворення, права, обов’язки наглядової ради ЗОЗ і типове положення про неї затверджує КМУ.

(так прописано в ч.5 ст.24 Основ Законом 2347, але станом на сьогодні згідно частини 7 ст. 78 Господарського кодексу порядок утворення, організації діяльності та ліквідації наглядової ради, порядок призначення членів наглядової ради затверджуються рішенням відповідної місцевої ради).

Закон 2347 вніс важливі зміни в «Статтю 33. Забезпечення надання медичної допомоги» Основ законодавства про охорони здоров’я. Завдяки новій редакції частини п’ятої цієї статтіна період встановлення карантину, запровадження надзвичайної ситуації, надзвичайного або воєнного стану до надання медичної допомоги можна залучати фармацевтичних працівників; студентів 4—6 років навчання за спеціальностями галузі знань 22 «Охорона здоров’я»; молодших спеціалістів з медичною освітою; лікарів-інтернів; лікарів-спеціалістів без вимог щодо атестації на присвоєння чи підтвердження кваліфікаційної категорії (ч. 5 ст. 33 Основ).

Саме керуючись нормами цієї статті, МОЗ визначило порядок залучення до надання медичної допомоги на період воєнного стану іноземців, лікарів-інтернів, медиків без вимог до атестації та студентів наказами:

• «Про залучення медичних працівників-іноземців до надання допомоги постраждалим в умовах воєнного стану» від 26.02.2022 № 383;
• «Про залучення лікарів-інтернів та деяких інших осіб до виконання заходів, пов’язаних із наданням медичної допомоги особам, які постраждали під час надзвичайної ситуації, яка виникла в період воєнного стану в Україні» від 27.02.2022 № 385;
• «Про залучення здобувачів вищої, фахової передвищої освіти, деяких інших категорій осіб до роботи у фармацевтичних (аптечних) закладах, інших закладах охорони здоров’я на період дії воєнного стану» від 08.03.2022 № 429.

Щодо орфанних захворювань таж є зміни. Якщо раніше передбачалось лише, що МОЗ визначає та затверджує перелік рідкісних (орфанних) захворювань і веде державний реєстр осіб, які страждають на такі захворювання, то сьогодні вся медична інформація щодо цих громадян, здійснюється в електронній системі охорони здоров’я (ч. 2 ст. 53-1 Основ)..

Законодавець нарешті видалив застарілу норму про оплату праці персоналу державних і комунальних ЗОЗ на основі єдиної тарифної сітки.

Натомість медичні і фармацевтичні працівники мають право на оплату праці в розмірі, не нижчому за визначений КМУ, у тому числі з дотриманням гарантій щодо мінімальної заробітної плати (п. ж ст. 77 Основ). Порівняємо редакції:

Схожою нормою Закон № 2347 доповнює статтю 8 Закону про оплату праці. Згідно з нею, КМУ визначає мінімальний рівень оплати праці.

Цитуємо: «Мінімальний розмір оплати праці медичних, фармацевтичних працівників та фахівців з реабілітації державних та комунальних закладів охорони здоров'я визначається Кабінетом Міністрів України, у тому числі з дотриманням гарантій щодо мінімальної заробітної плати.

(статтю 8 доповнено частиною четвертою згідно із Законом України від 01.07.2022 р. N 2347-IX, частина четверта статті 8 у редакції Закону України від 29.07.2022 р. N 2494-IX)»

Та все ж підкреслимо, що мінімальна заробітна плата (затверджується Законом про бюджет на певний рік) і мінімальний розмір заробітної плати – це різні речі!

Граничні нормативи навантаження медичних працівників затверджує центральний орган виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я (ч. 6 ст. 34 Основ).(у попередній редакції – без вислову граничні, були просто нормативи навантаження).

Важливо також, що раніше Закон № 2168 дозволяв органам місцевого самоврядування в межах своєї компетенції фінансувати місцеві програми розвитку та підтримки комунальних ЗОЗ, зокрема щодо підвищення оплати праці медичних працівників та фахівців з реабілітації. Відтепер місцева влада може виділяти кошти, щоб покращити умови оплати праці всіх працівників таких ЗОЗ:

Законом 2347 законодавці розширили компетенції уповноваженого органу, що реалізує державну політику у сфері державних фінансових гарантій медичного обслуговування населення.

До основних функцій уповноваженого органу належить, зокрема, не лише розроблення проєкту програми медгарантій і внесення пропозицій щодо тарифів і коригувальних коефіцієнтів. Відтепер він розроблятиме також порядок реалізації програми медгарантій, а ще — специфікації та умови закупівлі медичних послуг за програмою медичних гарантій (п. 4 ч. 1 ст. 7 Закону № 2168).

Окрім того, уповноважений орган ретельніше перевірятиме, як надавачі медпослуг дотримують умов договорів про медичне обслуговування населення та про реімбурсацію. Порядок моніторингу встановлює КМУ (п. 6 ч. 1 ст. 7 Закону № 2168).

Своєю чергою, за діяльністю уповноваженого органу наглядатиме Рада громадського контролю. Законодавець продовжив строк повноважень її членів із двох до трьох років (ч. 2 ст. 7 Закону № 2168).

Нагадаємо, що таким Уповноваженим органом визначено Національну службу здоров'я України (НСЗУ), що є центральним органом виконавчої влади, діяльність якого спрямовується і координується Кабінетом Міністрів України через Міністра охорони здоров'я, який реалізує державну політику у сфері державних фінансових гарантій медичного обслуговування населення (п. 1 Положення про Національну службу здоров'я України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 27 грудня 2017 року № 1101).

Орім цього, з 1 липня 2023 року оновлений Закон № 2168 включатиме до програми реімбурсації не лише лікарські засоби, а й медичні вироби (ч. 6 ст. 10 Закону № 2168). (п. 5-3 Прикінцевих та перехідних положень Закону № 2168).

Цікаве доповнення внесене до ч. 1 ст. 8 Закону № 2168 (Стаття 8. Особливості договорів про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій,Закон України від 19.10.2017 № 2168 «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення»). В цій статті уточнено, що укладені НСЗУ договори із ЗОЗ і ФОП мають відповідати умовам закупівлі, специфікаціям до медичних послуг, а також враховувати визначений у програмі медичних гарантій обсяг забезпечення медичними послугами відповідно до потреб у межах кожного госпітального округу (ч. 1 ст. 8 Закону № 2168).

НСЗУ оплачуватиме надані послуги на підставі звіту, який законтрактований надавач медпослуг формує в електронній системі охорони здоров’я на основі внесеної інформації та документів. Оплата за надані медпослуги та ліки здійснюється в порядку черговості надходження таких звітів (ст. 10 Закону № 2168).

Нагадаємо також, що розділ IV Закону № 2168 доповнено пунктом 5⁴ наступного змісту: «5⁴. Програма державних гарантій медичного обслуговування населення поширюється на громадян Республіки Польща, які перебувають на території України, та здійснюється відповідно до норм цього Закону, з урахуванням положень Закону України «Про встановлення додаткових правових та соціальних гарантій для громадян Республіки Польща, які перебувають на території України».

Повертаючись до початку листа – про постанову №174 – підкреслимо, що Обласні державні (військові) адміністрації повинні розробити та подати до 1 травня 2023 р. МОЗ пропозиції щодо мережі закладів охорони здоров’я та проекти планів госпітальних округів. (для Ради міністрів Автономної Республіки Крим, Луганської, Донецької, Запорізької, Херсонської, Миколаївської ОДА — протягом шести місяців після припинення або скасування воєнного стану).

В свою чергу МОЗ має погодити пропозиції ОДА щодо спроможної мережі закладів охорони здоров’я та проекти планів розвитку госпітальних округів протягом двох місяців з дня отримання пропозицій та проектів.

Детально про Порядок функціонування спроможної мережі та госпітальний округ – в частині 2

Інформаційно-аналітичний відділ ХООППОЗУ© 2023